上海医保监管新政6月1日起施行 骗保将被联合惩戒

上海医保监管新政6月1日起施行 骗保将被联合惩戒
中国网财经5月6日讯 据上海市人民政府网站音讯,上海市人民政府近来发布最新修订的《上海市根本医疗稳妥监督办理方法》(下称《方法》)。《方法》要求上海市医保局应当树立健全医疗保证信誉点评系统和信息发表准则。对定点医疗组织、定点零售药店、定点点评组织和定点护理组织及其作业人员,参保人员以及其他个人的失期信息,应当依照国家和上海市有关规则归集,并依法依规展开联合惩戒。《方法》中说到,修订后的《上海市根本医疗稳妥监督办理方法》经上海市政府第80次常务会议经过,将于2020年6月1日起实施。  以下为原文:  《上海市根本医疗稳妥监督办理方法》(沪府令31号)  上海市人民政府令  第31号  《上海市根本医疗稳妥监督办理方法》现已2020年3月30日市政府第80次常务会议经过,现予发布,自2020年6月1日起实施。  署理市长 龚正  2020年4月13日  上海市根本医疗稳妥监督办理方法  (2020年4月13日上海市人民政府令第31号发布)  第一条(意图和依据)  为了保证参保人员根本医疗需求,规范和加强根本医疗稳妥监督办理活动,保护根本医疗稳妥基金安全,依据《中华人民共和国社会稳妥法》等法律法规,结合本市实践,拟定本方法。  第二条(适用规模)  本方法适用于对本市根本医疗稳妥定点医疗组织(以下简称定点医疗组织)、根本医疗稳妥定点零售药店(以下简称定点零售药店)、个人恪守本市根本医疗稳妥各项规则情况进行监督办理的活动。  本方法所称根本医疗稳妥,包含职工根本医疗稳妥、城乡居民根本医疗稳妥。  对本市生育稳妥准则和以根本医疗稳妥基金为筹资途径的长时间护理稳妥准则的实施情况进行监督办理的活动,依照本方法有关规则实行。  第三条(医疗稳妥监督办理部分)  市医保局是本市根本医疗稳妥行政主管部分,担任全市根本医疗稳妥监督办理作业。区医保局担任辖区内根本医疗稳妥监督办理作业。  市医疗稳妥监督组织以市医保局的名义,详细实施根本医疗稳妥监督查看等行政法律作业,并依据监督办理作业需求,充分加强监督查看力气。  展开变革、卫生健康、市场监管、药品监管、财务、审计、公安、民政、人力资源社会保证等部分应当在各自责任规模内,合作做好根本医疗稳妥监督办理作业。  第四条(医疗稳妥相关信息系统)  市医保局应当树立和完善定点医疗组织执业医生信息系统以及根本医疗稳妥费用结算系统,对定点医疗组织及其执业医生在供给医疗服务过程中发作的根本医疗稳妥费用进行实时监测,规范定点医疗组织执业医生的医疗服务行为,并对监督办理中发现存在违规行为的执业医生实施记分办理。  定点医疗组织和定点零售药店应当依据本市根本医疗稳妥联网结算的要求,装备必要的联网设备,恪守根本医疗稳妥信息技术规范和信息安全相关规则,及时、精确上传根本医疗稳妥费用结算等相关信息。  第五条(服务协议)  市医疗稳妥作业办理中心是本市根本医疗稳妥经办组织,依照国家和本市有关规则,与定点医疗组织、定点零售药店以及长时间护理稳妥定点点评组织(以下简称定点点评组织)、长时间护理稳妥定点护理组织(以下简称定点护理组织)签定服务协议。  定点医疗组织、定点零售药店以及定点点评组织、定点护理组织有违背本方法规则或许服务协议约好行为的,市医疗稳妥作业办理中心能够暂停服务协议或许免除服务协议。  第六条(内部办理)  定点医疗组织和定点零售药店应当恪守国家和本市根本医疗稳妥的各项规则以及服务协议,树立健全根本医疗稳妥内部办理准则。  定点医疗组织中的三级、二级医疗组织应当设置专门办理根本医疗稳妥作业的部分,装备必要的办理人员;其他医疗组织应当装备办理根本医疗稳妥作业的专(兼)职人员。  定点零售药店应当装备办理根本医疗稳妥作业的专(兼)职人员。  第七条(医疗稳妥费用办理)  定点医疗组织应当实行本市根本医疗稳妥付出费用预算办理、总额预付费用办理的相关规则,保证参保人员的根本医疗需求,规范根本医疗稳妥资金运用。  第八条(定点医疗组织供给服务的要求)  定点医疗组织应当依据参保人员的病况,依照根本医疗稳妥有关医治项目、医疗服务设施以及处方办理、用药规模的规则,合理挑选医治项目,合理确认用药。  定点医疗组织为参保人员供给医疗服务,应当恪守根本医疗稳妥有关医治项目、医疗服务设施、用药规模、价格办理和付出规范的规则,向参保人员供给医疗费用结算单据。  定点医疗组织应当依据国家和本市有关规则,为非本市参保人员在本市发作的医疗费用,供给直接结算服务。  第九条(定点零售药店供给服务的要求)  定点零售药店在为参保人员供给处方药品外配和非处方药品自购服务时,对不契合根本医疗稳妥用药规则的外配处方,不得进行根本医疗稳妥费用结算;向参保人员供给的非处方药品,不得违背根本医疗稳妥有关用药规模、种类和数量的规则。  定点零售药店为参保人员供给配药服务,应当恪守价格办理和付出规范的有关规则,向参保人员供给相关费用结算单据。  第十条(实时监测)  市医疗稳妥监督组织应当对参保人员在定点医疗组织月累计门急诊就医次数及其发作的根本医疗稳妥费用、在定点零售药店月累计配药发作的根本医疗稳妥费用等情况进行实时监测。依据实时监测,对参保人员就医和配药情况超出规则规模的,区医保局、市医疗稳妥监督组织能够暂时改动其门急诊或许配药的根本医疗稳妥费用记帐结算方法。  采纳暂时改动根本医疗稳妥费用记帐结算方法办法的,区医保局、市医疗稳妥监督组织应当告诉参保人员,并对其就医、配药情况及时进行审阅。参保人员应当合作审阅,依照要求阐明情况并供给相关资料。  经审阅,未发现参保人员有违背根本医疗稳妥规则行为的,区医保局、市医疗稳妥监督组织应当于审阅查看结束的当日,康复其根本医疗稳妥费用记帐结算方法。  经审阅,发现参保人员有违背根本医疗稳妥规则行为的,市、区医保局依照本方法第十五条第二款或许第十九条规则处理。  第十一条(监督查看办法)  区医保局、市医疗稳妥监督组织展开监督查看活动时,能够采纳下列办法:  (一)以问询、录音、录像、照相或许仿制方法搜集有关情况和资料,在依据或许灭失或许被搬运的情况下先行挂号保存;  (二)从根本医疗稳妥相关信息系统中调取数据,要求被查看目标对疑点数据作出解说和阐明;  (三)对相关组织担任人和直接责任人员进行警示约谈。  被查看目标应当依照区医保局、市医疗稳妥监督组织的要求,供给与监督查看有关的资料与数据,并作出解说和阐明。  市、区医保局应当立异监督办理方法,在根本医疗稳妥基金监督办理范畴推广应用信息技术手法,完成监督办理全掩盖,提高监督办理实效。  第十二条(相关事项的托付)  区医保局、市医疗稳妥监督组织展开监督查看活动时,能够托付第三方组织和有关专家,对根本医疗稳妥基金运用情况进行审计或许核对,对根本医疗稳妥事项进行核实并供给咨询定见。  第十三条(长时间护理稳妥的相关要求)  对契合条件的参保人员提出晚年照护一致需求点评请求的,定点点评组织应当依照本市一致的点评规范和操作规程,依据参保人员的自理能力、疾病情况等进行归纳点评,确认点评等级。  定点护理组织依照相关服务内容及规范,为经点评契合条件的参保人员供给护理服务。  第十四条(相关社会稳妥凭据的出示和核验)  参保人员在定点医疗组织挂号、就诊、查看、医治、配药、住院、结算医疗费用,在定点零售药店配药,或许在请求晚年照护一致需求点评、承受护理服务和结算相关费用时,应当依照规则自动出示自己社会保证卡等根本医疗稳妥凭据。  参保人员应当妥善保管自己社会保证卡等根本医疗稳妥凭据,不得出借给别人运用。社会保证卡等根本医疗稳妥凭据丢失后因未及时挂失形成的个人账户资金丢失,由自己自行承当。  定点医疗组织、定点零售药店以及定点点评组织、定点护理组织,在为参保人员供给相关服务时,应当核验参保人员的社会保证卡等根本医疗稳妥凭据。  第十五条(骗得根本医疗稳妥基金开销的法律责任)  定点医疗组织、定点零售药店以诈骗、假造证明资料或许其他手法骗得根本医疗稳妥基金开销的,由市、区医保局责令退回已由根本医疗稳妥基金付出的相关根本医疗稳妥费用,处骗得根本医疗稳妥基金付出的相关费用二倍以上五倍以下的罚款。  参保人员或许其他个人,以诈骗、假造证明资料或许其他手法骗得根本医疗稳妥等待遇的,由市、区医保局责令退回已由根本医疗稳妥基金付出的相关费用,处骗得根本医疗稳妥基金付出的相关费用二倍以上五倍以下的罚款。  第十六条(定点医疗组织、定点零售药店违背根本医疗稳妥规则的法律责任)  定点医疗组织、定点零售药店有下列行为之一的,市、区医保局应当责令改正,责令退回已由根本医疗稳妥基金付出的相关根本医疗稳妥费用,并可处以正告或许3000元以上3万元以下的罚款;情节严峻的,处以3万元以上10万元以下的罚款,还能够暂停服务协议:  (一)未依照规则核验根本医疗稳妥凭据,为违规运用根本医疗稳妥凭据就医或许配药的个人,进行根本医疗稳妥费用结算的;  (二)经过向参保人员重复收取、分化收取、超规范收取或许自定规范收取费用,进行根本医疗稳妥费用结算的;  (三)违背根本医疗稳妥有关规则,将根本医疗稳妥基金付出规模或许约好服务规模以内的药品、医治项目、医用耗材、医疗服务设施充任为根本医疗稳妥基金付出规模或许约好服务规模以内的其他药品、医治项目、医用耗材、医疗服务设施,或许供给与实践展开医疗活动不相符的结算收据、费用清单、处方以及其他记载资料,进行根本医疗稳妥费用结算的;  (四)违背根本医疗稳妥规则,运用有特别约束的药品、医治项目、医用耗材,进行根本医疗稳妥费用结算的;  (五)答应非注册医生从事医疗服务,或许本单位注册医生超出注册的执业规模、执业地址从事医疗服务,进行根本医疗稳妥费用结算的;  (六)超出核准挂号的医治科目展开医治活动,进行根本医疗稳妥费用结算的;  (七)未依照根本医疗稳妥规则的付出份额,进行根本医疗稳妥费用结算的;  (八)将应当由参保人员担负的医疗费用计入根本医疗稳妥基金付出规模,进行根本医疗稳妥费用结算的;  (九)将应当由根本医疗稳妥基金付出的费用要求参保人员担负的;  (十)采纳其他危害根本医疗稳妥基金的方法,进行根本医疗稳妥费用结算的。  第十七条(定点医疗组织、定点零售药店严峻违背根本医疗稳妥等规则的法律责任)  定点医疗组织、定点零售药店有下列行为之一的,市、区医保局应当责令改正,责令退回已由根本医疗稳妥基金付出的相关根本医疗稳妥费用,并处以3万元以上10万元以下的罚款,还能够暂停服务协议或许免除服务协议;情节严峻的,处以10万元以上30万元以下的罚款,还应当暂停服务协议或许免除服务协议:  (一)将根本医疗稳妥基金付出规模或许约好服务规模以外的药品、医治项目、医用耗材、医疗服务设施充任根本医疗稳妥基金付出规模或许约好服务规模以内的药品、医治项目、医用耗材、医疗服务设施,进行根本医疗稳妥费用结算的;  (二)将日子用品、保健滋补品等非药类物品充任根本医疗稳妥用药规模内的药品,进行根本医疗稳妥费用结算的;  (三)采用为参保人员重复挂号,重复或许无指征化验、查看、医治,分化或许无指征住院等方法,供给医疗服务,进行根本医疗稳妥费用结算的;  (四)违背根本医疗稳妥用药规模或许用药种类规则,以无指征超阶段或许超剂量用药、重复用药,或许以分化、更改处方等方法,为参保人员配药,进行根本医疗稳妥费用结算的;  (五)采纳租借、转包科室等方法,为无根本医疗稳妥结算资历的个人或许组织进行根本医疗稳妥费用结算的;  (六)未依照规则签定、改动服务协议,私行实施联网或许私行与非定点医疗组织、非定点零售药店实施联网,进行根本医疗稳妥费用结算的;  (七)为参保人员冒领、多领生育日子补助和生育医疗费补助出具生育医学证明或许病史,危害根本医疗稳妥基金的;  (八)采纳其他严峻危害根本医疗稳妥基金的方法,进行根本医疗稳妥费用结算的。  第十八条(违背长时间护理稳妥相关规则的法律责任)  定点点评组织和定点护理组织有违背长时间护理稳妥有关点评、护理、费用结算等规则,进行长时间护理稳妥基金结算的,市、区医保局应当责令改正,责令退回已由长时间护理稳妥基金付出的相关费用,并可处以正告或许3000元以上3万元以下的罚款;情节严峻的,处以3万元以上10万元以下的罚款,还能够暂停服务协议或许免除服务协议。  第十九条(个人违背相关规则的法律责任)  参保人员或许其他个人有下列行为之一的,市、区医保局应当责令退回已由根本医疗稳妥基金付出的相关费用,并可处以正告或许100元以上2000元以下的罚款;情节严峻的,处以2000元以上1万元以下的罚款,还能够对其采纳改动根本医疗稳妥费用记帐结算方法1至6个月的办法:  (一)将自己的根本医疗稳妥凭据出借给别人运用,或许经过有偿转让医治凭据、结算单据,进行根本医疗稳妥费用结算的;  (二)变卖由根本医疗稳妥费用结算的药品的;  (三)在不同定点医疗组织,或许在同一定点医疗组织不同科室,经过重复就诊过量配药,进行根本医疗稳妥费用结算的;  (四)在请求、承受长时间护理稳妥点评、护理服务时供给虚伪信息或许资料,骗得长时间护理稳妥待遇的;  (五)采纳其他危害根本医疗稳妥基金的方法,进行根本医疗稳妥费用结算的。  参保人员在请求根本医疗稳妥归纳减负时,其由前款规则的行为发生的个人现金自傲医疗费,不计入年自傲医疗费的核算。  第二十条(行政处罚的实行规范)  市医保局依据国家和本市规则,结合根本医疗稳妥监督办理实践,对违法违规行为详细适用的罚款数额和倍数予以细化、量化,拟定裁量基准。  第二十一条(对其他违背根本医疗稳妥规则行为的处理办法)  定点医疗组织和定点零售药店的相关科室或许作业人员严峻违背根本医疗稳妥规则的,市医保局能够采纳暂停其根本医疗稳妥费用结算付出的办法。  第二十二条(社会信誉惩戒)  市医保局应当树立健全医疗保证信誉点评系统和信息发表准则。对定点医疗组织、定点零售药店、定点点评组织和定点护理组织及其作业人员,参保人员以及其他个人的失期信息,应当依照国家和本市有关规则归集,并依法依规展开联合惩戒。  第二十三条(案子的移交)  市、区医保局在查办违法行为过程中,发现违法现实触及的金额、违法现实的情节、违法现实形成的结果等,涉嫌构成犯罪,依法需求追查刑事责任的,依照有关规则向公安机关移交。  第二十四条(办理查看人员的法律责任)  根本医疗稳妥行政办理人员、监督查看人员应当依照国家和本市有关规则,实行根本医疗稳妥监督办理和查看责任,不得滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守。对有违规行为的相关人员,市、区医保局应当依法给予行政处分;因其所为形成根本医疗稳妥基金丢失的,应当追回相关费用;构成犯罪的,依法追查其刑事责任。  第二十五条(参照实行)  对以根本医疗稳妥基金为筹资途径的城乡居民大病稳妥等其他弥补稳妥实施监督办理的活动,参照本方法实行。  对本市定点医疗组织为非本市参保人员供给医疗服务的监督办理,以及非本市参保人员在本市定点医疗组织就医的监督办理,参照本方法实行。  第二十六条(实施日期)  本方法自2020年6月1日起实施。2011年1月30日上海市人民政府令第60号发布的《上海市根本医疗稳妥监督办理方法》一起废止。

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